REPLANTASYON

Vücudun kopan bir parçasının, işlevlerini yeniden kazanmak amacı ile, yerine dikilmesi olayına replantasyon denir.

Replantasyonlar kopma seviyesine göre iki grupta incelenir:

1- Major replantasyon: El bileğinin üst bölgesinden olan kopmalarda gerçekleştirilir.

2- Minör replantasyon: El bileği seviyesinin altında olan kopmalarda yapılana denir.

Parmak veya ekstremite replantasyonlarında başarı ölçüsü sadece kopan parçayı yaşatmaktan ibaret değildir. Replante edilen parçanın fonksiyonlarının bir protezden daha iyi olması, motor, duyu fonksiyonları ve eklem hareketlerinin en az %60-80’inin kazanılması durumunda başarıdan sözedilir. Sonucun iyi olması kopan uzvun tüm yapılarının, yani kemik, kas, tendon, damar ve sinir gibi oluşumlarının hepsini uygun şekilde karşı karşıya getirilmesine bağlıdır. Bu yüzden replantasyon cerrahisi için özel donanım, özel teknik, deneyimli ve sabırlı cerrah ve yardımcılar gereklidir. Bunun yanında çok iyi bir rehbilitasyon uygulaması gerekir. Bunlardan birinin eksik veya yetersiz olması, replantasyon sonrası başarıyı olumsuz yönde etkiler, hatta replantasyon yapılmasını imkansız kılar.

REPLANTASYON ENDIKASYON VE KONTRENDIKASYONLARI:

YAŞ: Her yaşta replantasyon yapılabilir. Ancak, küçük yaşlarda, özellikle parmak replantasyonlarında damar çaplarının küçüklüğü anastomoz zorluğu yaratır. Postoperatif anksiyeteye bağlı vazospazm ve rehabilitasyon çocuklarda sorun olabilir. Üst yaş sınırını belirlemek zordur. Hastanın fizyolojik durumu, başka hastalıklarının varlığı, genel aktivite seviyesi iyi değerlendirilmelidir. Yaşlılarda major replantasyonlardan alınan sonuçlar çok iyi değildir.

YARALANMA ŞEKLİ, KOPAN PARÇANIN DURUMU:

Temiz ve giyotin kesisi şeklindeki kopmalarda replantasyon başarısı yüksektir.

Minimal lokal ezilmeli ve minimal distal ve proksimal yaralanması olan kopmalarda, ezilmiş ve hasarlı bölgenin debridmanı sonrası kısalık oluşturularak başarılı sonuçlar alınabilir.

Çekme kuvveti sonucu oluşan avulsiyon tipi kopmalarda yaralanan doku seviyeleri farklı olabileceğinden çok iyi değerlendirme sonucu replantasyon yapılmalıdır. Özellikle oluşan atardamar eksikliğini kapatmak için araya ven greftleri koymak gerekebilir.

Kopan parçada ilave yaralanmalar olması replantasyon başarısını azaltır hatta imkansız hale getirebilir.

Geniş doku ezilmesi olan ve kirli kontamine kopmalarda replantasyon yapılmamalıdır. Çünkü, hem damar harabiyetinden dolayı beslenmeyi sağlamak zordur, hem de enfeksiyon, özellikle anaerobik enfeksiyon riski fazladır.

KOPMA DÜZEYİ : Genç ve sağlıklı insanlarda eğer yaralanma temiz ve giyotin kesisi şeklinde ise humerus, dirsek veya önkol proksimalinden olan kopmalarda replantasyon başarılı sonuç verebilir. Sinir iyileşmesinin yavaş olması, kas atrofisi, eklem sertliği gelişmesi gibi nedenlerle omuza yakın replantasyonlarda sonuç el fonksiyonları yönünden iyi değildir. Özellikle yaşlılarda bu seviyede yapılan replantasyon sonuçları daha kötüdür.

Bilek ve alt seviyeden olan replantasyonlarda motor ve duyu geri dönüşü iyidir. Başparmak amputasyonu hangi seviyeden olursa olsun replante edilmelidir. Fakat, tek parmak amputasyonu kesin replantasyon endikasyonu taşımaz. Eğer çok sayıda parmak amputasyonu varsa en az iki parmak işaret ve yüzük parmak fonksiyonu görecek şekilde replantasyon yapılırsa başparmak ile tutma ve yakalama görevi sağlanmış olur.

Bilateral amputasyonlarda replantasyon her iki tarafa da yapılmalıdır. Eğer bir taraf replantasyon için uygun değilse karşı tarafta uygun olan kompmuş parçalar diğer taraftaki uyan güdüğe replante edilebilir.

SICAK İSKEMİ ZAMANI :İskelet kasları 6 saatlik kansızlıktan sonra normal ısıda nekroze olmaya başlar. Kopan parça +4 dereceye yakın soğutulursa bu değişiklikler geciktirilip iskemi zamanı uzatılabilir. Fakat adaleler için üst sınır tam olarak bilinmemektedir. Bilek seviyesi üzerinde olan kopmalarda 6-8 saatten önce kanlanma sağlanamayacaksa replantasyon yapılmamalıdır. Eğer yapılır ise replante edilen parçanın kaslarının sebep olduğu hiperkalemi, asidozis, myoglobulinüri, kalpte aritmi, böbrek hasarı ve metabolik asidoz yapabilir sonuçta hastanın hayatı riske girebilir. Ayrıca enfeksiyon riski artar ve uzuv yaşarsa ilerde fonksiyonu kötü olur.

Adale taşımayan parmak kopmalarında sıcak iskemi zamanı 8 saat olup parmak +4 derecede saklanırsa bu süre 30 saate kadar çıkabilir.

HASTANIN DURUMU: Kaza nedeniyle hayatı tehdit eden kafa, toraks veya karın travması olan hastalarda uzun süre anestezi verilemeyeceği ve kan kaybı nedeniyle major replantasyon yapılamaz.

Romatoid artrit, diabet, SLE, miyokart enfarktüsü, kronik kalp, akciğer ve böbrek hastalıkları, malignensisi olan hastalarda anestezi riski ve damar sorunu nedeniyle; psikiatrik hastalarda ise rehabilitasyon güçlüğü nedeniyle replantasyon yapılmaması daha uygundur.

HASTA VE KOPAN PARÇANIN TAŞINMASI :Replantasyonda başarı faktörlerinden biri de hasta ve kopan parçanın replantasyon merkezine en kısa ve en uygun şekilde gönderilmesidir. Uygun olmayan bir taşıma replante edilebilecek özellikte bir kopmayı replante edilemez hale getirebilir.

Kaza geçiren ve bir uzvu kopan hastanın öncelikle genel durumu değerlendirilmeli, kanama kontrol altına alınmalıdır. Kanamayı kontrol için genellikle basınçlı sargılar yeterli olur. Damarlar klempe edilmemeli veya bağlanmamalıdır. Çünkü bu şekilde oluşan damar hasarı tekniği zorlaştırır. Basınçlı sargı ile kanama kontrol altına alınamıyorsa geçici turnike kullanılabilir.

Kopan uzvun tüm parçaları korunmalıdır. Doku temizliği gerektirecek şekilde kirlenme varsa, kopan parça nazikçe temizlenmeli ve bulaşan artıklardan kurtarılmalıdır. Doku temizliğinde tentürdiyot, zefiran, oksijen gibi antiseptikler asla kullanılmamalıdır. Daha sonra kopan parça serum fizyolojik veya ringer laktat ile nemlendirilmiş bir beze sarılarak sağlam bir naylon torbaya konup torbanın ağzı bağlanmalıdır. Torbanın içerisine alkol veya formaldehit gibi sıvılar kesinlikle konulmamalıdır. Kopan parça fizyolojik serum solüsyonları içerisinde gönderilmemelidir.

Replantasyon merkezi yaralanma yerine yakın değilse, iskemi zamanını uzatmak için kopan parçayı +8 veya +4 dereceye soğutarak göndermek gerekir. Bu durumda bir buzlu su (1/3 oranında su, 2/3 oranında buz) torbası hazırlanır. Daha önce hazırlanan kopan parça torbası ile bu iki torba bir arada bir kap içerisine konarak gönderilir. Parça buz kalıbı üzerine konulmamalıdır, çünkü donma sonucu replantasyon şansı kalmaz. Bu nedenle buzlu su hazırlanırken buz kalıp halinde değil küçük parçalar halinde torbaya konulmalı, buzlu su torbasının her tarafı aynı soğuklukta olmalıdır.